Çocuk ve ergenlik yıllarında görülen anksiyete bozuklukları sık görülen, yineleyici ve kronik bir seyir izleyebilen bozukluklardır. Günümüzde, bilgisayar temelli, bilgisayar destekli veya internet temelli BDT uygulamaları kullanılmaktadır.

Yazı: Berk Kandemir

Anksiyete ya da diğer adıyla fobi bireylerin sosyal işlevlerinde ve yaşam kalitesinde ciddi şekilde bozulmalara yol açan bir sorundur. Araştırmacılar Anksiyete bozukzukluğunun genellikle çocuklukta ve ergenliğin başlarında ortaya çıktığını, Anksiyete bozukluğunun gidişinin kronikleşme ve yaşam boyu devam etme eğiliminde olduğunu bildirmektedirler (Wittchen ve ark. 1999). Anksiyete bozukluğu beraberinde akademik başarısızlık, depresyon gibi bir-çok problemi getirmesine rağmen bireyin çevresi tarafından çok geç fark edilerek yardım arayışı içerisine girilmektedir (Beidel ve ark. 1999). Hatta ağırbaşlı, uysal gibi ifadelerle toplumsal olarak onay bile görebilmektedirler. Sosyal anksiyetenin doğasında var olan utangaçlık ve olumsuz değerlendirilmekten korkma bireylerin “etiketlenme” kaygısıyla kliniklere başvurmalarına önemli bir engel oluşturmaktadır (Masia-Warner ve ark. 2007). Ayrıca sosyal anksiyete bozukluğu, utanç, aşağılanma yoğun korkusu ile karakterize yaygın bir anksiyete bozukluğudur. Bu bireyler, sosyal ortamlarda başkaları tarafından negatif değerlendirilmekten ve korkulan durumlardan kaçınma eğilimi gösterirler (Liebowitz ve ark. 2000). Anksiyete ile en sık ergenlik döneminde karşılaşılmaktadır. Ergenler için anksiyete bozukluklarında, bilişsel davranışçı terapi (BDT) etkili olma olasılığı yüksek bir terapi yöntemi olarak görülmektedir (Silverman ve ark. 2008). Yakın zamanda yapılan bir gözden geçirme çalışmasında, literatürde 269 meta-analiz çalışmasına rastlandığı; ancak, bunların birçoğunun, yetişkin örneklem üzerinde yapıldığı belirtilmektedir (Hofmann ve ark. 2012). Son yıllarda, çocuklarda/ergenlerde BDT uygulamalarının araştırılmasındaki artış dikkat çekicidir (Alloy ve ark. 2012, Basco ve ark. 2007, Lam ve ark. 2010, Duffy 2014, Hart ve ark. 2014, Miklowitz ve Otto 2006, Weersing ve ark. 2012).

Anksiyete Bozukluklarında Bilişsel-Davranışçı Yaklaşım

Anksiyete bozuklukları, anksiyete ve kaçınma davranışları ile kendini gösteren bir bozukluk grubudur. Çocuklarda/ergenlerde, fobik, panik, ayrılma anksiyetesi, yaygın anksiyete ve obsesif-kompulsif bozukluklar üzerinde daha fazla çalışılmaktadır (Kramer ve ark. 2010).

Zarar ve tehditleri tanıma ve onlardan kaçınma tepkisi çocuğun davranış repertuarının gerekli bir parçasıdır. Çocukluk dönemi boyunca, korkuların ve anksiyetenin yaygın ve geçici olabileceği kabul edilmekle birlikte; bu dönemdeki, daha aşırı ve ısrarlı, gelişimsel zamanlamayı aşan ve çocuğun yaşamını etkileyen anksiyete ve fobik tepkiler döneme özgü olarak kabul edilmez. Bu nedenle, değerlendirme ve tedavi gerektirirler (Oltmans ve Emery 2012). Bilişsel modele göre, anksiyöz çocukta, 5 fonksiyon alanında değişiklikler görülür, bunlar; fizyolojik, duygusal, davranışsal, bilişsel ve kişilerarası alanlardır. BDT’de tüm bu alanlarda, müdahale yöntemleri kullanılmaktadır. Çocuğun korkularının değerlendirilmesinde, üç ana tepki sistemi araştırılmalıdır; bunlar, subjektif duygu ve düşünceler (bilişsel alan), davranışsal kaçınma (davranışçı alan) ve otonomik aktivite (fizyolojik alan) alanlarıdır. Böylece, tedavi planını kolaylaşır ve tedavi etkinliğini artar (Friedberg ve McClure 2002). Bilişsel girişimler, anksiyetenin, olumsuz duygu- sal durumlar, gerçekçi olmayan beklentiler, yanlı algılamalar, yanlış inançlar, mantık dışı değerlendirmeler, uygun olmayan atıflar gibi işlevsel olmayan bilişler tarafından uyarıldığı varsayımına dayanır. İşlevsel olmayan bilişler, uyumsuz davranışı ortaya çıkabilir veya daha uyumlu bir davranışın ortaya çıkmasını önleyebilir (Cartwright-Hatton ve ark. 2004).

 Anksiyete Bozukluklarında BDT Teknikleri

Bilişsel modelde, anksiyöz tepkilere yol açan bilişlerin değiştirilmesi amaçlanır. Bu amaçla, bilişsel çarpıtmalar daha rasyonel ve uyuma yönelik düşüncelerle değiştirilir. Anksiyeteye neden olan bilişsel çarpıtmalar, otomatik düşünceler ve temel inançların saptanması için, düşünce ve davranış kaydı kullanılır (Kendall ve Hedtke 2006).  Anksiyetenin uyarımı, endokrin, kardiyovasküler ve kas-iskelet sistemlerinde, fizyolojik aktiviteyi artırır. Kalp atışında, kas gerginliğinde, deri ısısında artma olur. Bu nedenle, kullanılan en önemli yöntemlerden birisi, gevşeme eğitimidir. Bu yöntemde, gevşeme tetiklendiğinde, beyin, savaş veya kaç aktivasyonunun etkisini ortadan kaldırarak nörokimyasalların salgılanmasına izin verir. Ayrıca, nefes egzersizlerinin eklenmesi önerilmektedir (Gosch ve ark. 2006). Psikoeğitim yöntemde, çocuğa, düşünce, duygu ve davranışın ne anlama geldiğini ayrıca, bunların arasındaki farklar anlatılır. Anksiyetenin hangi durumlarda ortaya çıktığı; bu durumlara eşlik eden bedensel belirtiler ve davranışların çocuğa anlatılması da oldukça önemlidir. Ayrıca, olumlu davranışın arttırılması amacıyla pekiştirme yöntemleri kullanılır (Hallion ve Ruscio 2011). Anksiyete bozukluklarında sıkça görülen kaçınma davranışına yönelik olarak ise, model olma tekniği kullanılabilir. Gerçek yaşamda olabileceği gibi, sembolik olarak da gerçekleştirilebilir. Diğer yöntem ise, “sistematik duyarsızlaştırma”dır. Bu yöntemde, önce anksiyeteyi arttıran durumlarla ilgili korku hiyerarşisi belirlenir. Daha sonra, bu uyaranlarla gerçek yaşamda (in vivo) veya hayali olarak (in vitro) çalışılmaya geçilir. Örneğin, fobik bozuklukta, korku ortadan kalkana kadar çocuk, koşullanmış olduğu uyaranla (örn. köpek, yükseklik) derece derece karşılaştırılır. Bu yönteme, gevşeme ve model olma ve pekiştirme yöntemleri de eklenebilir (MacLeod ve Mathews 2012).

BDT ile ilgili literatür incelendiğinde, BDT’nin anksiyete bozukluklarında etkili bir yöntem olduğunu gösteren çalışmalar vardır (Kelly ve ark. 2012, Hallion ve Ruscio 2011, MacLeod ve Mathews 2012, March ve ark. 2008, Weersing ve ark. 2012).

Ergenlerde görülen dirençli depresyonun tedavisinde, BDT ve ilaç tedavisinin birlikte uygulanmasının tedavi sonuçları açısından etkili olduğu; özellikle de BDT seanslarının sayısının sonuçlar üzerinde etkili olduğu bulunmuştur. 9-12 seans arasında yapılan BDT’nin, 9 seansın altında yapılan BDT’den, daha etkili sonuçları olduğu bildirilmiştir (Kennard ve ark. 2009). Yapılan bir meta-analiz çalışmasında, incelenen 21 araştırmada, BDT’nin, %39-80 arasında anksiyete semptomlarını azalttığı bulunmuştur (Cartwright- Hatton ve ark. 2004). Bir çalışmada, anksiyete bozukluğu olan ergenlerde kullanılan, bireysel BDT (individual cognitive- behavioral, ICBT), aile-temelli BDT (family-based cognitive-behavioral, FCBT), aile-temelli destek ve dikkat (family-based education, support and attention) (FESA) yöntemleri karşılaştırılmıştır. Sonuçta hem bireysel hem de aile-temelli BDT’nin, semptomların azaltılması ve okul başarısının artmasında etkili olduğu bulunmuştur (Suveg ve ark. 2009). Son yıllarda, çocuk ve ergenlerde depresyon ve anksiyete bozukluklarının tedavisinde, BDT’nin bilgisayar veya internet temelli kullanımları dik- kat çekmektedir. Bunlardan bazıları, bilgisayarlı BDT (computerised cognitive behaviour therapy- cCBT) (Richardson ve ark. 2010), bilgisayar temelli BDT (computer-based CBT), internet temelli BDT (internet-based CBT) (March ve ark. 2008) ve bilgi- sayar destekli BDT (computer-assisted cognitive behavioral therapy) (Khanna ve Kendall 2010) gibidir. Bu tip uygulamaların, birçok açıdan daha ekonomik olduğu belirtilmektedir. Nedenlerinden birisi, terapist ile daha az zaman geçirmedir. Ayrıca, BDT eğitimi almamış ve okullarda çalışan psikologların veya psikolojik danışmanların bile, bu tedaviyi uygulayabildiğinden bahsedilmektedir (Axelson ve ark. 2001, Birmaher ve ark. 2007). İnternet esaslı Internet-based CBT, anksiyöz çocuklar ve ebeveynleri üzerinde yürütülen bu çalışmada, çocukların yalnızca %33’ünün, ebeveynlerin ise %60’ının tüm seansları bitirmiştir. Ancak, rehabilitasyon neticelerinin, öteki terapilerle eş olduğu da bildirilmiştir (March ve ark. 2008).